Laboratorní monitorování antikoagulační léčby nízkomolekulárním heparinem (LMWH – anti Xa)

OSN-S OSN-E

Nízkomolekulární hepariny (LMWH) a klasické nefrakcionované hepariny (UFH) jsou používány k prevenci a léčbě tromboembolických nemocí. V poslední době léčba LMWH převažuje pro své nesporné výhody (např. delší poločas rozpadu) nad léčbou klasickými UFH.

Nízkomolekulární heparin vzniká z UFH kontrolovanou chemickou depolymerizací, frakcionací a částečným štěpením heparinázou. Jeho anti-IIa a anti-Xa působení je závislé na antitrombinu - heparin zde působí jako kofaktor zvyšující až 2000x inhibiční aktivitu antitrombinu na koagulační proteázy.

Normální funkce plazmatického faktoru Xa je štěpení protrombinu na trombin, který následně přeměňuje fibrinogen na fibrin. V přítomnosti heparinu dochází ke kompetici mezi tímto mechanizmem a inhibičním mechanizmem vzniklého komplexu heparin-antitrombin.

Aktivita anti-Xa jednotlivých LMWH není v bezprostřední korelaci s antikoagulačním a antitrombotickým účinkem, protože každý LMWH má řadu účinků zprostředkovaných jinými mechanismy než inhibicí účinku Xa (inhibice prokoagulačního působení leukocytů, protidestičkový efekt, podpora fibrinolýzy, vazba na proteiny a cévní endotel, uvolňování TFPI).

Léčba pomocí LMWH (Fraxiparine, Clexane) nevyžaduje v běžné klinické praxi laboratorní kontrolu účinnosti, individuálně je však užitečné kontrolovat antikoaguační odpověď na léčbu LMWH laboratorními testy - k dispozici je stanovení anti Xa aktivity. Podání LMWH zpravidla významně neprodlužuje základní koagulační testy, při předávkování může dojít k prodloužení aPTT.

Indikace k monitorování léčby:

• nemocní s renální insuficiencí (LMWH se vylučuje ledvinami)
• obézní, děti nebo u osob pod 50 a nad 100 kg (nedá se dobře předpovědět účinek obvyklé standardní dávky)
• gravidní (měnící se hmotnost během gravidity)
• předpoklad dlouhodobé léčby
• pacienti s vysokým rizikem komplikací

Pokyny k odběru:

Správný výsledek tohoto vyšetření závisí na správném odběru a zejména dodržení času odběru v závislosti na aplikaci dávky LMWH.

• odběr by měl být proveden 2 – 4 hodiny po podkožní aplikaci heparinu v době plazmatického píku. Odběry dříve nebo později po aplikaci dávají nižší hodnoty a mohly by vést k předávkování
• rychlý šetrný vpich s krátkým zaškrcením žíly, opatrné nasátí krve
• přesné dodržení objemu - předplněné zkumavky s citrátem plnit po značku
• první 2 ml odebrané krve není vhodné použít pro koagulační vyšetření (možná přítomnost tkáňového faktoru), při odběru z CŽK či art.kanyly předem odtáhnout dostatečné množství krve (heparinové zátky, infuse…), v případě větších odběrů nejdříve odebírat zkumavky na biochemické vyšetření, krevní obraz a až jako poslední koagulaci
• po odběru je důležité šetrné promíchání krve
• co nejrychlejší transport vzorku do laboratoře - zpracování je třeba provést do 2 hodin od odběru, jinak jsou výsledky špatně interpretovatelné

Princip vyšetření:

Faktor Xa je v konstantním množství přidán ke směsi specifického substrátu a testované plazmy. Dochází k inhibici faktoru Xa komplexem LMWH‑antitrombin a k hydrolýze chromogenního substrátu zbylým faktorem Xa. Ze substrátu uvolněné množství pNA je nepřímo úměrné koncentraci heparinu v testovaném vzorku a stanovuje se spektrofotometricky při 405nm. S testem neinterferují fibrin degradační produkty (FDP) ani zvýšené hladiny F VIII, tedy složky které výrazně ovlivňují aPPT.

Metoda je lineární do 2 kIU/l pro LMWH

Mez detekce je 0,05 kIU/l

Výrobce reagencií: CHROMOGENIX, Coamatic Heparin

Referenční rozmezí:

• profylaktické dávky: 0,2 – 0,4 kIU/l
• terapeutické dávky: 0,5 – 1,2 kIU/l

Terapeutické dávky LMWH - slouží k udržení efektivního hypokoagulačního stavu, aplikace po 12 hodinách (nebo 1x denně u Fraxiparine forte). Je zde nebezpečí předávkování.

Preventivní dávky LMWH - používají se různé terapeutické protokoly při léčbě trombotického rizika, četnost podání 1x za 24 hodin.

Omezení metody:

• celá skupina heparinů se řadí mezi tzv. nepřímé trombinové inhibitory, což znamená, že jejich účinek je zprostředkován vazbou na antitrombin III, případně heparinový kofaktor II. Hladina antitrombinu III je tedy klíčovým faktorem pro jejich působení - jestliže je koncentrace antitrombinu v testované plazmě menší než 50%, hladina heparinu může být podceněna v důsledku nedostatku antitrombinu
• aktivace koagulace během odběru vzorku a přípravy plazmy může uvolnit destičkový faktor 4, který může inhibovat heparin
• podcenění koncentrace heparinu a tím i závěr heparinová rezistence se může objevit u některých nemocných s amyloidosou